≪高齢指導者（シニアリーダー）活動実績報告書申込≫
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私は北海道シニアリーダーバンク登録者として、次の事業の指導者に従事したので報告します。
※同一事業を継続して指導する場合は、一覧にまとめてください。
※「時間」欄は1回あたりの指導等の時間とします。
必要事項を記入後[確認画面へ→]ボタンを押してください
ふりがな
*
登録分野
*
技能・技芸
スポーツ・健康
一般教養
氏名
*
住所
*
〒
(例)000-0000
電話番号
*
(例)000-000-0000
FAX番号
(例)000-000-0000
メールアドレス
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報告実績
A.実施年月日
B.実施場所
C.事業名(主催者名)
対象(複数選択可)
時間
(回数)
指導内容
a.講義
b.実技
c.その他
1
A
平成
年
月
日
(例)16年2月11日
幼児
少年
青年
女性
高齢者
その他:
回
a
B
b
C
c
2
A
平成
年
月
日
(例)16年2月11日
幼児
少年
青年
女性
高齢者
その他:
回
a
B
b
C
c
3
A
平成
年
月
日
(例)16年2月11日
幼児
少年
青年
女性
高齢者
その他:
回
a
B
b
C
c
4
A
平成
年
月
日
(例)16年2月11日
幼児
少年
青年
女性
高齢者
その他:
回
a
B
b
C
c
5
A
平成
年
月
日
(例)16年2月11日
幼児
少年
青年
女性
高齢者
その他:
回
a
B
b
C
c
6
A
平成
年
月
日
(例)16年2月11日
幼児
少年
青年
女性
高齢者
その他:
回
a
B
b
C
c
7
A
平成
年
月
日
(例)16年2月11日
幼児
少年
青年
女性
高齢者
その他:
回
a
B
b
C
c
8
A
平成
年
月
日
(例)16年2月11日
幼児
少年
青年
女性
高齢者
その他:
回
a
B
b
C
c
9
A
平成
年
月
日
(例)16年2月11日
幼児
少年
青年
女性
高齢者
その他:
回
a
B
b
C
c
10
A
平成
年
月
日
(例)16年2月11日
幼児
少年
青年
女性
高齢者
その他:
回
a
B
b
C
c
意見・感想等